Bulletin d’inscription de  membre de l’
          U. S. Sainte-Austreberthe  Pavilly Barentin
Nom* : Mr / Me . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     date de naissance :……/ ……/ …………
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                    Code postal :…………          Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Membre  Adherent * 2008 : cotisation annuelle : 10€

Membre   Actif * 2008 : . . . .:  cotisation annuelle : 10€

Chèque à adresser à Mr Tiphaigne jackie 760 route de Fresquiennes  76360  Pissy- Poville  .
 à l’ordre de USSAPB.
                                                            Rayer les mentions inutiles * /  cocher la case choisie*